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Identificação do RN
Nascimento, IG e classificação
▾
Nome / Leito / Prontuário
Data do Nascimento
Hora do Nascimento
IG semanas+dias
Classif. por IG/Peso
AIG
GIG
PIG
Peso ao Nascer gramas
Sexo
FEMININO
MASCULINO
INDETERMINADO
Tipo de Parto
CESÁREA
NORMAL
FÓRCEPS
VÁCUO
Apresentação
CEFÁLICA
PÉLVICA
CÓRMICA
APGAR 0–10 · ≥7 normal · 4–6 intermediário · ≤3 depressão grave
Intercorrências no Parto / Nascimento
SEM INTERCORRÊNCIAS
LÍQUIDO MECONIAL
CIRCULAR DE CORDÃO
REANIMAÇÃO EM SALA
VPP
MASSAGEM CARDÍACA
ADRENALINA
SOFRIMENTO FETAL
Clampeamento do Cordão
OPORTUNO
IMEDIATO
Primeira Micção
NA SALA DE PARTO
APÓS NASCIMENTO
NÃO REFERIDA
🤰
Pré-Natal
Acompanhamento gestacional
▾
Realizou Pré-Natal?
SIM
NÃO
IGNORADO
Nº de Consultas mín. 6 recomendado
Intercorrências Gestacionais
HAG
PRÉ-ECLÂMPSIA
ECLÂMPSIA
DM GESTACIONAL
ITU
AMEAÇA DE PARTO PREMATURO
RPM
CORIOAMNIONITE
SÍFILIS
COVID-19
ZIKA
OLIGOÂMNIO
POLIÂMNIO
RCIU
Observações gestacionais
🩺
Dados Maternos
Sorologias e tipagem sanguínea
▾
Tipo Sanguíneo Mãe
HIV
NÃO REAGENTE
REAGENTE
N/T
VDRL
NÃO REAGENTE
REAGENTE
N/T
HBsAg
NEGATIVO
POSITIVO
N/T
Strep. Grupo B
NEGATIVO
POSITIVO
N/T
Toxoplasmose
IMUNE
SUSCETÍVEL
INF. AGUDA
N/T
🧬
Dados Laboratoriais do RN
Tipagem e Coombs direto
▾
Tipo Sanguíneo RN
Coombs Direto
NEGATIVO
POSITIVO
NÃO COLETADO
❤️
Triagem Neonatal
Testes obrigatórios
▾
Reflexo Vermelho (TRV)
POSITIVO BILATERAL
POSITIVO UNILATERAL D
POSITIVO UNILATERAL E
NEGATIVO
NÃO REALIZADO
Oximetria MSD %
Oximetria MID %
Teste do Coraçãozinho
APROVADO
FALHOU — REPETIR
FALHOU — ECOCARDIOGRAMA
NÃO REALIZADO
Orelhinha (TANU)
PASSOU
FALHOU
PENDENTE ≥48H
Pezinho
COLETADO
PENDENTE ≥48H
JÁ COLETADO
🟡
Bilirrubinas
Controle de icterícia neonatal
▾
BTc mg/dL
BT Sérica mg/dL
BD mg/dL — direta
BI calculada = BT − BD
Zona de Kramer
I
II
III
IV
V
Fototerapia
SEM FOTOTERAPIA
FOTOTERAPIA SIMPLES
FOTOTERAPIA DUPLA
INICIADA HOJE
SUSPENSA HOJE
🍼
Últimas Horas
Alimentação, HGT e eliminações
▾
Ambiente / Suporte
SML
BERÇÁRIO
UCI NEONATAL
UTI NEONATAL
MÉTODO CANGURU
Aleitamento Materno
AME — PEGA ADEQUADA
MÃE COM COLOSTRO
DIFICULDADE NA PEGA
SEIOS INGURGITADOS
NÃO INICIADO
CONTRAINDICADO
Fórmula Láctea
NÃO FEZ
COMPLEMENTO
EXCLUSIVA
HGT mg/dL · <45 hipoglicemia · <40 grave
Diurese
PRESENTE
REDUZIDA
AUSENTE
Evacuações
PRESENTE
MECONIAL
AUSENTE
Observações
⚖️
Peso Evolutivo
Acompanhamento ponderal diário
▾
🔍
Exame Físico
Sistematizado por sistemas
▾
Aspecto Geral — Atividade
ATIVO E REATIVO
HIPOATIVO
HIPOTÔNICO
IRRITÁVEL
CONVULSIONANDO
Coloração
CORADO
HIPOCORADO
PÁLIDO
Icterícia
ANICTÉRICO
ICTÉRICO
Hidratação
HIDRATADO
DESIDRATADO
Cianose
ACIANÓTICO
CIANOSE CENTRAL
CIANOSE PERIFÉRICA
Suporte Respiratório
AR AMBIENTE
O2 CATETER
O2 ÓCULOS
CPAP NASAL
VNI
VM
FC bpm · normal 100–180
FR irpm · normal 30–60
Temperatura °C · normal 36,5–37,5
SatO2 % · alvo ≥95
ACV
RCR 2T, BNF, SEM SOPROS
SOPRO SISTÓLICO
SOPRO DIASTÓLICO
TAQUICÁRDICO
BRADICÁRDICO
AR
MVUA S/ RA, S/ ESFORÇO
ESFORÇO RESPIRATÓRIO
TIRAGEM SUBCOSTAL
GEMÊNCIA
ESTRIDOR
CREPITAÇÕES
SIBILOS
Fontanela Anterior
FECHADA
NORMOTENSA
ABAULADA
DEPRIMIDA
Reflexos Primitivos
PRESENTES
AUSENTES
ASSIMÉTRICOS
Abdômen
FLÁCIDO, S/ VISCEROMEGALIAS
DISTENDIDO
HEPATOMEGALIA
ESPLENOMEGALIA
Coto Umbilical
MUMIFICADO
ÚMIDO
SANGRAMENTO
ONFALITE
CAÍDO
Observações do Exame
🔬
Impressão Diagnóstica
Condição geral e hipóteses diagnósticas
▾
Condição Geral
BEG
MEG
GEG
Diagnósticos
RN A TERMO SAUDÁVEL
ICTERÍCIA NEONATAL
HIPOGLICEMIA NEONATAL
SEPSE NEONATAL PRECOCE
SEPSE NEONATAL TARDIA
TAQUIPNEIA TRANSITÓRIA
DESCONFORTO RESPIRATÓRIO
DOENÇA MEMBRANA HIALINA
SAM
HPPN
EHI
SÍFILIS CONGÊNITA
HIV EXPOSTA
DHN
RN PREMATURO TARDIO
RN MUITO PREMATURO
Comentário diagnóstico opcional
📋
Conduta
Plano terapêutico e orientações
▾
Condutas
ALTA HOSPITALAR
AVALIAR ALTA ÀS 18H
FOTOTERAPIA
SOLICITAR BILIRRUBINAS
CONTROLE HGT
HIDRATAÇÃO VENOSA
ANTIBIOTICOTERAPIA
HEMOCULTURA
HEMOGRAMA + PCR
RX TÓRAX
USG CRANIANA
ECOCARDIOGRAMA
INCUBADORA
APOIO AO ALEITAMENTO
FISIOTERAPIA NEONATAL
Plano / Observações
✏️
Texto Livre
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▾
Prévia da Evolução
🚨 Alertas Ativos
Evolução
Notas
✏️ Editando livremente

Notas privadas — não incluídas no texto exportado.